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男子打球不慎摔倒猝死 新華人壽稱非意外拒賠

2012-07-11 09:07     來源:大河報(bào)     編輯:范樂

  猝死算不算意外傷害致死,雙方各執(zhí)一詞

  閱讀提示

  今年4月,三門峽市陜縣居民張某的丈夫打乒乓球不慎摔倒猝死,張某為其申請(qǐng)之前投保的新華人壽意外傷害險(xiǎn)理賠時(shí),沒想到新華人壽股份有限公司三門峽中心分公司(以下簡(jiǎn)稱新華保險(xiǎn)公司)拒賠。理由是“猝死就是疾病死亡”,不是意外傷害,不在保險(xiǎn)保障的范圍。

  張某不解,丈夫明明是“打乒乓球時(shí)不慎摔倒導(dǎo)致意外死亡”,怎么會(huì)是“疾病死亡”?

  【事件】

  丈夫猝死后,保險(xiǎn)公司拒賠

  本以為“很順利”的一次理賠,卻因?yàn)閷?duì)“猝死”這個(gè)醫(yī)學(xué)名詞理解的爭(zhēng)議受阻,這讓陜縣居民張某很是“不解和郁悶”。

  4月13日晚7時(shí)30分左右,張某的丈夫與兒子在院中打乒乓球時(shí)不慎摔倒,頭部著地昏厥,后經(jīng)醫(yī)院搶救無效確認(rèn)死亡,醫(yī)生最后診斷為猝死。

  4月14日,張某向丈夫曾投保的新華保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)員鄭某報(bào)案。然而直到4月17日,該保險(xiǎn)公司并沒有派人去詢問或調(diào)查取證。

  “當(dāng)時(shí)我丈夫要下葬了,我再次詢問業(yè)務(wù)員鄭某是否前來拍照尸檢或查勘取證!睆埬掣嬖V記者,當(dāng)時(shí)鄭某回答:“可能不用查勘,要查勘早該來了,沒事的!彪S后,張某在確定保險(xiǎn)公司不再來后,將丈夫下葬。

  5月4日,張某將相關(guān)手續(xù)交給保險(xiǎn)公司的鄭某,希望獲得相應(yīng)理賠,一直未接到公司任何理賠進(jìn)展信息。5月22日,張某來到該公司理賠科咨詢案子進(jìn)展被告知,該公司拒賠。

  記者在新華保險(xiǎn)公司出具的《拒賠通知書》上看到,該公司拒賠的依據(jù)是“出險(xiǎn)人死亡原因?yàn)殁,根?jù)保單條款規(guī)定,只有因遭受意外傷害導(dǎo)致殘疾或身故的,保險(xiǎn)人才根據(jù)約定承當(dāng)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任”,故“出險(xiǎn)人身故不在保險(xiǎn)條款保障的范圍”。

  【爭(zhēng)議】

  是否意外傷害致死,雙方起爭(zhēng)執(zhí)

  近日,記者到三門峽市新華保險(xiǎn)公司核實(shí)張某的說法時(shí),該公司理賠科張經(jīng)理給予了證實(shí)。

  張經(jīng)理表示,根據(jù)保單的釋義,意外傷害是指“遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件”。而他們公司根據(jù)相關(guān)的醫(yī)學(xué)解釋認(rèn)定“猝死就是疾病死亡”,因此不屬于意外傷害,不在理賠范圍。

  對(duì)于張經(jīng)理的解釋,張某表示不能接受。“怎么可能是疾病猝死?我丈夫之前身體一直很健康,是在打球時(shí)不慎摔倒,純屬意外導(dǎo)致猝死,死亡原因應(yīng)為意外死亡,按照保險(xiǎn)理賠近因原則,應(yīng)按意外死亡賠付。”

  那么,猝死的概念是什么?是否完全等同于疾病死亡?

  三門峽黃河醫(yī)院心血管內(nèi)科一位主任醫(yī)師告訴記者,猝死一般是指發(fā)病數(shù)小時(shí)內(nèi)出乎意料的死亡,有死亡急速,死因不明不白等特點(diǎn)。“猝死其中很大一部分是屬于疾病死亡,也就是由自身已知疾病或潛在疾病急性發(fā)作而引起的死亡,如心腦血管疾病等,但是也有一小部分是由于外界因素猝發(fā)或?qū)е峦蝗凰劳,比如中毒、外傷、電擊等!?/p>

  對(duì)于猝死的理解,昨日上午,記者還采訪了河南省司法廳法醫(yī)病理鑒定委員會(huì)副主任、河南科技大學(xué)法醫(yī)學(xué)院教授、碩士生導(dǎo)師李凡先生。李凡說,猝死雖然從法醫(yī)學(xué)詞典定義上理解為一種疾病死亡,但只是一種死亡的表現(xiàn)形式,而非死亡的原因。導(dǎo)致猝死的原因主要是疾病,但也可能有非疾病因素參與其中。

  【現(xiàn)狀】

  猝死爭(zhēng)議成理賠普遍難題

  三門峽市某保險(xiǎn)咨詢公司老總陳先生告訴記者,目前保險(xiǎn)業(yè)中因猝死爭(zhēng)議引發(fā)的理賠糾紛和訴訟越來越多,這一方面跟猝死發(fā)生情況增多有關(guān),另一方面,保險(xiǎn)業(yè)在自身法律規(guī)定和實(shí)施細(xì)則上也應(yīng)更加完善。

  陳先生說,此類情況不僅出現(xiàn)在保險(xiǎn)行業(yè),在工傷認(rèn)定等方面也會(huì)出現(xiàn),應(yīng)該引起相關(guān)部門的注意。

  記者在網(wǎng)上搜索發(fā)現(xiàn),有關(guān)猝死引發(fā)保險(xiǎn)理賠糾紛,投保人將保險(xiǎn)公司告上法庭的案件多有報(bào)道,涉及的案件判決中有支持“猝死是疾病死亡”的,也有不支持的,作為原告的投保人各有勝負(fù)。

  如,2008年上海市某法院在審理一起相似的保險(xiǎn)理賠案時(shí)認(rèn)定,猝死不能獲得意外傷害保險(xiǎn)賠償,其中保險(xiǎn)公司在申辯時(shí)稱猝死屬于因疾病死亡。

  而2009年,江蘇常州市某法院判決類似案例時(shí)稱,猝死的原因并非絕對(duì)自身疾病造成。保險(xiǎn)公司在接到投保人報(bào)案后若懷疑非意外傷害身故,應(yīng)當(dāng)提出死亡原因鑒定。并最終判決保險(xiǎn)公司支付保險(xiǎn)金。

  【建議】

  發(fā)生爭(zhēng)議,及時(shí)做鑒定

  當(dāng)類似猝死有關(guān)的事件在保險(xiǎn)理賠時(shí)發(fā)生爭(zhēng)議應(yīng)該怎么辦?保險(xiǎn)理賠的正常法律程序是什么?

  對(duì)此,北京市大成律師事務(wù)所鄭州分所主任李煦燕告訴記者,保險(xiǎn)業(yè)在理賠中正常的程序應(yīng)該是:首先,死者的家屬或相關(guān)人員應(yīng)及時(shí)向保險(xiǎn)公司報(bào)案,提供醫(yī)學(xué)死亡證明、死亡原因等相關(guān)證明;其次,保險(xiǎn)公司應(yīng)對(duì)此做出相應(yīng)的核實(shí)和查證。如對(duì)死亡原因有爭(zhēng)議的,保險(xiǎn)公司可向醫(yī)院或公安部門請(qǐng)求尸檢或法醫(yī)鑒定。

  李凡教授也表示,實(shí)際情況中,對(duì)于猝死的確切原因最好及時(shí)通過尸檢或者法醫(yī)鑒定來驗(yàn)檢。

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