無痛分娩漫畫
無痛分娩技術(shù),對母體和胎兒的安全性已經(jīng)得到了證實(shí),但由于人力配置不足、未被納入醫(yī)保,以及公眾知曉度、接受度低等原因,使無痛分娩在國內(nèi)難以普及
放開二孩政策后,為了生二孩做準(zhǔn)備,一胎盡量避免剖腹產(chǎn)的產(chǎn)婦漸會增加,而有些女性的自然分娩過程,會遭遇劇烈的疼痛,“這個(gè)過程甚至?xí)屗齻儚氐讍适ё饑?yán)”。
產(chǎn)婦們其實(shí)還有一個(gè)選項(xiàng),就是無痛分娩。這項(xiàng)技術(shù)除了能明顯起到撫慰精神的作用外,本身對母體和胎兒的安全性也已經(jīng)得到了證實(shí)。
在美國,無痛分娩已普及了20多年,且已被納入醫(yī)保。中國無痛分娩技術(shù)的成熟度和美國幾乎一樣,卻未能普及。
中國醫(yī)院產(chǎn)房里撕心裂肺的呼號,與美國產(chǎn)房的安靜祥和兩相對應(yīng),讓人難以相信兩國的產(chǎn)婦在生孩子時(shí)的境遇竟然如此懸殊。《財(cái)經(jīng)》記者調(diào)查發(fā)現(xiàn),人力配置不足、未被納入醫(yī)保,以及公眾知曉度、接受度低,是無痛分娩在國內(nèi)難以普及的主要障礙。
無痛分娩利弊
做無痛分娩的產(chǎn)婦肚子上會綁兩個(gè)儀器,一個(gè)監(jiān)測胎心一個(gè)監(jiān)測宮縮,護(hù)士隨時(shí)來檢查。當(dāng)快開到十指、看到寶寶頭頂時(shí),醫(yī)生就到場了。
在美國,Epidural——硬膜外鎮(zhèn)痛,分娩鎮(zhèn)痛的這個(gè)專業(yè)術(shù)語已經(jīng)植根到每個(gè)產(chǎn)婦的心里了。
分娩鎮(zhèn)痛的作用原理,簡單來說就是當(dāng)宮縮疼痛時(shí),把疼痛傳導(dǎo)的神經(jīng)——胸部以下的神經(jīng)麻醉掉。麻醉醫(yī)生把藥物注射到產(chǎn)婦的脊柱、硬膜外腔里,藥物泡在神經(jīng)周圍,宮縮的時(shí)候就不疼了。
一位北京三甲醫(yī)院的麻醉醫(yī)生告訴《財(cái)經(jīng)》記者,通常我們所說的“無痛分娩”,可能描述成“減痛分娩”更為合適。因?yàn)椤盁o痛分娩”麻醉之后,并不是完全一點(diǎn)感覺都沒有,只是相對之前而言,疼痛程度有較大緩解。
相比水下分娩、聽音樂、神經(jīng)電刺激等無痛分娩的手法,硬膜外麻醉相對完善,也是目前唯一寫入國際指南的,安全的、利大于弊的技術(shù)。
這位麻醉醫(yī)生介紹,分娩鎮(zhèn)痛多采用椎管內(nèi)麻醉,而椎管內(nèi)麻醉又進(jìn)而分成腰麻、硬膜外麻醉,以及結(jié)合兩者優(yōu)點(diǎn)于一身的腰硬聯(lián)合麻醉。在剖宮產(chǎn)的過程中,采用腰麻,會較快發(fā)揮麻醉效果。然而,起效越快同樣意味著有可能會對身體影響最為劇烈。
比如,有可能引起孕婦出現(xiàn)一過性低血壓、心率減慢、惡心嘔吐等一系列不愿出現(xiàn)的并發(fā)癥,這就與盡可能降低麻醉對生理功能的影響、最大限度地維持正常生理狀態(tài)的目標(biāo)相背離。
在實(shí)施腰麻之后,阻斷感覺神經(jīng)的同時(shí)運(yùn)動神經(jīng)也相應(yīng)受到阻斷,對于產(chǎn)程剛剛開始的產(chǎn)婦而言,護(hù)理起來會極為不便。
相比腰麻而言,硬膜外麻醉起效稍慢,更為溫和,因此更加適用于分娩鎮(zhèn)痛的麻醉需求。
通過麻醉過程中脊髓節(jié)段選擇、藥物的選擇,和不同的藥物濃度配比等,在麻醉科醫(yī)生的細(xì)致操作下,不僅可以最小限度地干擾產(chǎn)婦正常的生理狀態(tài),同時(shí)麻醉作用部位也更為準(zhǔn)確,除了能夠緩解腹部會陰區(qū)域的宮縮疼痛外,大腿、小腿等其他部位可不受麻醉作用的影響,產(chǎn)婦的下肢還可以正常運(yùn)動,這對于仍需在產(chǎn)床上不斷奮斗的產(chǎn)婦而言,同樣十分重要。
那么究竟?jié)M足怎樣的條件才能進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛呢?
上述麻醉醫(yī)生介紹,對于孕婦而言,首先不能合并有硬膜外麻醉的相關(guān)禁忌癥。例如,脊柱畸形及外傷、合并有脊柱結(jié)核及腫瘤、穿刺部位有皮膚感染、凝血功能異常等。
分娩鎮(zhèn)痛又可能引發(fā)哪些合并癥呢?她舉例,除了可能出現(xiàn)的血壓降低、穿刺過程中可能引起神經(jīng)損傷、硬膜外血腫、硬膜外腔感染膿腫外,硬膜外麻醉中最嚴(yán)重,最需要麻醉醫(yī)生重視的并發(fā)癥就是“全脊髓麻醉”。
因?yàn)槁樽聿僮鳎际窃诿ご┑那闆r下進(jìn)行,如果在穿刺過程中,穿刺針誤入蛛網(wǎng)膜下腔未被發(fā)現(xiàn)(被誤認(rèn)為是硬膜外麻醉),結(jié)果把遠(yuǎn)大于腰麻劑量的硬膜外麻醉藥物注入蛛網(wǎng)膜下腔,就可能因?yàn)榇罅克幬飳?dǎo)致全脊髓麻醉,此時(shí)患者有可能在數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)呼吸停止、血壓下降,甚至意識喪失等可怕后果,如若處理不及時(shí),可導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸心跳驟停的嚴(yán)重不良反應(yīng)。
除需要麻醉醫(yī)生絕對細(xì)致的麻醉操作外,相較普通患者而言,產(chǎn)婦留給麻醉醫(yī)生的操作時(shí)間使操作難度更進(jìn)一步,因?yàn)楫a(chǎn)婦在宮縮時(shí)經(jīng)常身體不由自主地痙攣,所以,麻醉醫(yī)生只有在宮縮間隙短短幾分鐘內(nèi)進(jìn)行以上精細(xì)操作,可想而知,對麻醉醫(yī)生的操作要求之高。
低人工費(fèi)、不進(jìn)醫(yī)保的限制
做無痛分娩需要麻醉醫(yī)生的全程配合,而給麻醉醫(yī)生的人工費(fèi)又極低,且這項(xiàng)技術(shù)的應(yīng)用還未能進(jìn)入醫(yī)保,這些原因都導(dǎo)致無痛分娩在中國的使用率偏低。
北京各醫(yī)院的差別很大,比如,北大人民醫(yī)院的無痛分娩已做了10多年了,然而,每年的例數(shù)并不多,醫(yī)院只能保證每個(gè)醫(yī)生業(yè)務(wù)上掌握這項(xiàng)技術(shù),并沒有能力全面鋪開。
為什么不能提供無痛分娩?經(jīng)濟(jì)杠桿是重要的原因。醫(yī)院做無痛分娩不掙錢,平均分娩鎮(zhèn)痛1000多元中,人工費(fèi)用只占20%—30%。以北京一家三甲醫(yī)院為例,分娩鎮(zhèn)痛耗時(shí)4-10個(gè)小時(shí),國家發(fā)改委規(guī)定,麻醉人工費(fèi)是200元,超過兩個(gè)小時(shí)每小時(shí)加30元,所以一共不到500元。而無痛胃腸鏡在各地都很火爆,原因是半小時(shí)就可以完活,人工費(fèi)可收到140元。
而美國的收費(fèi)情況則是,中檔的生孩子費(fèi)用約5000美元,這包括了麻醉藥物費(fèi)用,麻醉醫(yī)生是單獨(dú)收費(fèi),一般可收費(fèi)600多美元,更高的麻醉醫(yī)生甚至可以收到1400美元。一位業(yè)內(nèi)人士介紹,美國麻醉醫(yī)生的工資收入是醫(yī)生群體中最高的,月薪能高達(dá)3萬美元。
這項(xiàng)技術(shù)在國內(nèi)應(yīng)用時(shí),如果鎮(zhèn)痛后,宮縮不好,使產(chǎn)程變慢,還要進(jìn)行干預(yù),會增加護(hù)士的工作量。另外,原來產(chǎn)房里通過產(chǎn)婦的叫聲可以知道產(chǎn)程的進(jìn)度,現(xiàn)在無痛分娩產(chǎn)婦的情況得靠勤查,無痛分娩的產(chǎn)婦個(gè)個(gè)都需要打點(diǎn)滴、吸氧氣和做胎心監(jiān)護(hù),助產(chǎn)士還要監(jiān)測產(chǎn)婦的血壓和心率,同時(shí)監(jiān)測孩子的胎心和宮縮的強(qiáng)度,隨時(shí)關(guān)注產(chǎn)程的進(jìn)展,如宮口開了多少。這無形中增加了助產(chǎn)士的工作量,可以說整個(gè)醫(yī)療模式也改變了。
可以說,這是一個(gè)三方團(tuán)隊(duì)合作的過程:產(chǎn)科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和助產(chǎn)士。一些大醫(yī)院都忙于其他更危急的手術(shù),沒有時(shí)間做無痛分娩,也使這項(xiàng)技術(shù)難以普及。
一位北京大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)兒童醫(yī)院的婦產(chǎn)科醫(yī)生告訴《財(cái)經(jīng)》記者,麻醉醫(yī)生夜里還要承擔(dān)產(chǎn)科剖腹產(chǎn)、婦科的其他手術(shù)、外科各種急診手術(shù)的麻醉,往往是各個(gè)科室危重病人的插管搶救,任務(wù)很重 。想普遍開展無痛分娩,醫(yī)院就得專門配備有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)生。大型醫(yī)院本來醫(yī)生就在滿負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn),再單獨(dú)配備無痛分娩麻醉醫(yī)生就更困難。
無痛分娩做得好的醫(yī)院,大多是醫(yī)院財(cái)務(wù)的大盤子補(bǔ)貼麻醉科,或者獎(jiǎng)金政策往麻醉科偏移一點(diǎn)。一些特別重視無痛技術(shù)的醫(yī)院或婦產(chǎn)科,大多跟國家政策沒關(guān)系,是醫(yī)院自主做的。
此外,國家政策對醫(yī)保進(jìn)行了一定的定價(jià),在實(shí)際工作中會使很多先進(jìn)的設(shè)備和技術(shù)的使用受到限制,比如婦產(chǎn)科最常見的子宮肌瘤,剃一個(gè)肌瘤和剃十個(gè)肌瘤,術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)和技術(shù)能力是完全不一樣的,但收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一樣。
上述產(chǎn)科醫(yī)生認(rèn)為,比較理想的狀態(tài)是對這一部分患者,例如單病種的患者,設(shè)定一定的醫(yī)保定額,超出的部分使用時(shí),需要患者的知情同意似乎更合理一些。不是像現(xiàn)在這樣,要不全部醫(yī)保收費(fèi),要不全部自費(fèi)收費(fèi)。
對于一個(gè)沒有合并癥的產(chǎn)婦分娩,醫(yī)保定額在3000元左右。實(shí)際上沒有任何合并癥的醫(yī)保產(chǎn)婦分娩,醫(yī)院是處于賠錢狀態(tài)的。如果再開展無痛分娩等新技術(shù),走住院費(fèi)開展報(bào)銷的話,醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)會更大。
安全生產(chǎn)的疑慮
產(chǎn)婦和家人對無痛技術(shù)猶豫不決,還在于擔(dān)心對產(chǎn)婦和孩子的副作用。
接受采訪的麻醉科醫(yī)生指出,副作用可能體現(xiàn)在術(shù)中麻醉操作中的影響,如神經(jīng)并發(fā)癥、穿刺不成功、鎮(zhèn)痛不全等。 為此,一般麻醉科都是派至少工作3年以上的接近主治醫(yī)生來做無痛分娩。
北大第一醫(yī)院婦產(chǎn)兒童醫(yī)院的婦產(chǎn)科醫(yī)生介紹,無痛分娩的技術(shù)并不復(fù)雜,跟剖腹產(chǎn)的麻醉技術(shù)差不多,不會造成胎兒畸形發(fā)生率高、智力低。
不過,無痛分娩同樣存在相應(yīng)的并發(fā)癥。他介紹,就孕婦而言,如果出現(xiàn)相應(yīng)的并發(fā)癥,在一定程度上都會對胎兒產(chǎn)生影響。無痛分娩的操作過程本身可能會使部分患者存在一定時(shí)間的腰部疼痛,這可能會對新生兒的照顧產(chǎn)生困擾。其他的風(fēng)險(xiǎn)還包括了腦脊液的滲漏、周圍神經(jīng)根損傷,以及由此造成的下肢活動障礙及感覺異常,但這些異常一定時(shí)間內(nèi)可以恢復(fù)。
無痛分娩還可能造成其他的一些異常,如外周血管舒張?jiān)斐傻牡脱獕,這個(gè)低血壓可能影響孩子在宮內(nèi)的狀態(tài),但這個(gè)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生可以提前進(jìn)行相應(yīng)的預(yù)防。
上述產(chǎn)科醫(yī)生告訴《財(cái)經(jīng)》記者,他個(gè)人是比較認(rèn)可無痛分娩技術(shù)的,包括他的愛人也在分娩中使用了無痛分娩。
很多產(chǎn)婦顧慮使用無痛分娩是否會影響分娩的過程。這位醫(yī)生介紹,實(shí)際上決定分娩過程是否順利主要有四個(gè)因素:產(chǎn)力、胎兒大小、產(chǎn)道(骨盆等)及產(chǎn)婦的精神狀態(tài)。分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)對胎兒的大小、胎方位和骨盆的大小沒有什么影響,只會對產(chǎn)力和產(chǎn)婦的精神因素造成一定的影響?陀^來說,無痛分娩會造成產(chǎn)力變?nèi),但這個(gè)過程可以使用催產(chǎn)素來進(jìn)行調(diào)節(jié),整體來說,無痛分娩技術(shù)并沒有增加難產(chǎn)及剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。
痛感分為11級,按0-10分打分,自然分娩的痛感能達(dá)到8分,是很劇烈的,一般20%的人在3分以下,60%—70%的人在3—8分,10%的人在8分以上,還有10分以上疼得非常劇烈的。
無痛技術(shù),可把痛感控制在3分以下,比如能感覺到宮縮,有脹的感覺但不疼了。將女性從這一巨大的痛苦中一定程度的解救出來,讓產(chǎn)婦更接受分娩這個(gè)過程。
而對于分娩過程不順利或存在合并癥的產(chǎn)婦,比如胎膜早破,或部分對產(chǎn)痛十分敏感的女性,由于劇烈的宮縮痛,已經(jīng)2-3天沒有得到很好的休息,在分娩過程中,體力和精神都處于極差的狀態(tài),分娩鎮(zhèn)痛可以暫時(shí)將產(chǎn)婦從陣痛中解救出來,在這種狀態(tài)下,能夠充分休息哪怕半小時(shí),對分娩的順利進(jìn)行也是有極大意義的。這一緩解過程,也可以降低產(chǎn)婦對剖宮產(chǎn)分娩的期待。
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