醫(yī)改十年交出亮眼成績單 三大難題尚待攻克
2009年被視為中國新醫(yī)改的元年,國家公布了關(guān)于醫(yī)改的頂層制度設(shè)計,至今已是第10個年頭。新醫(yī)改為醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥中的諸多“疑難雜癥”開出了處方,療效幾何?記者采訪了部分參與和研究醫(yī)療體制改革的官員和學(xué)者,回顧和梳理了醫(yī)改進(jìn)程中的經(jīng)驗與挑戰(zhàn)。
“掏空腰包看病”成歷史 財政投入結(jié)碩果
全球第188位。2000年,中國在世衛(wèi)組織衛(wèi)生籌資公平性榜單上位居末流!安荒茏屓罕娞涂昭床!贬t(yī)療體制市場化弊病逐漸引發(fā)反思。2006年,中央政治局進(jìn)行第三十五次集體學(xué)習(xí),確立公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益屬性,開始建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度。
“有位東北出租車司機跟我講,過去得了病就是忍著、耗著,哪敢看?現(xiàn)在報銷比例高了,看病負(fù)擔(dān)小了!北本┐髮W(xué)健康發(fā)展研究中心主任李玲說,讓群眾不再恐懼看病,是衡量醫(yī)改成功與否的重要標(biāo)準(zhǔn)。
從看病“自掏腰包”到國家“拿大頭”,醫(yī)改十年來,公共財政支持力度持續(xù)攀升,醫(yī)療籌資水平不斷提高。2009年至2018年,全國衛(wèi)生總費用年均增長14.2%。與此同時,個人衛(wèi)生支出占比從十年前的37.5%降至28.7%。
2009年至2017年,全國每千人口病床數(shù)從3.3張增加到5.7張,每千人口執(zhí)業(yè)醫(yī)師從1.8人增加到2.4人,基本實現(xiàn)每個縣有一到兩所公立醫(yī)院、鄉(xiāng)鄉(xiāng)有衛(wèi)生院、村村有衛(wèi)生室。
醫(yī)改全國一盤棋,一個也不能掉隊。“合理布局優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源,讓城鄉(xiāng)共享醫(yī)改成果。必須著力破解因病致貧、返貧難題,讓困難群眾也能看得起病。”國家衛(wèi)健委財務(wù)司司長何錦國說,從全國來看,建檔立卡貧困戶醫(yī)藥費個人支付比例僅需8%左右,對農(nóng)村貧困人口予以照顧傾斜,醫(yī)療救助制度減輕了他們的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。
2015年9月,國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》,有序引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向基層下沉,促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平可及。2009年至2018年,基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)直接補助從292億元增至1974億元,年均增長23.7%。全國832個貧困縣的1180個縣級醫(yī)院實現(xiàn)三級醫(yī)院對口支援,92%的貧困人口在縣城就能看上病。
徐恒秋2006年在安徽省衛(wèi)生廳任副廳長,2013年離任。七年時間里,她見證了安徽新農(nóng)合報銷比例從10%到69%的躍升!拔矣H眼所見,一個農(nóng)民和一個干部同住一間病房,老農(nóng)的報銷比例超過了干部。干部不解,老農(nóng)報銷的怎么比我還多?” 徐恒秋說,十年醫(yī)改在醫(yī)療資源均等化上取得了豐碩成果。
從十年前廣州市花都區(qū)農(nóng)村衛(wèi)生站試點“一元錢看病”,吸引村民小病不出村,到開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、雙向轉(zhuǎn)診,基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的筑底作用越來越強。
“互聯(lián)網(wǎng)+慢病管理”“互聯(lián)網(wǎng)+預(yù)防接種”“互聯(lián)網(wǎng)+出生證預(yù)約”……近年來,廣州打造市民健康信息聯(lián)網(wǎng)平臺,深化“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”信息服務(wù),讓群眾少跑腿、更便利,共享優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源。目前,平臺已接入廣州各級醫(yī)療機構(gòu)300余家,2019年底可實現(xiàn)公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全部接入。
醫(yī)改步入“深水區(qū)” 三大難題待攻克
“醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革已進(jìn)入深水區(qū),到了啃硬骨頭的攻堅期!2016年,全國衛(wèi)生與健康大會為醫(yī)改定調(diào),改革將持續(xù)發(fā)力。盡管從財政資金流向和宏觀政策導(dǎo)向來看,“三醫(yī)”聯(lián)動改革有著積極的支撐面,但在具體執(zhí)行過程中,阻滯改革的“硬骨頭”也已逐漸浮現(xiàn)。
分級診療效果不理想。公立醫(yī)院改革關(guān)乎群眾日常就醫(yī)直接體驗。然而,分級診療制度推行多年來,最初根據(jù)患者病情分流,由不同層級醫(yī)療機構(gòu)診療的設(shè)想效果并不明顯!跋喾,越來越多的人涌向大醫(yī)院,門診量繼續(xù)快速上升,甚至三級醫(yī)院的門診量和二級醫(yī)院調(diào)了個個,老百姓去大醫(yī)院看病多有不便!崩盍嵴f。
來自專業(yè)醫(yī)學(xué)雜志的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示,我國現(xiàn)有年門診量超300萬人次的“超大門診量”公立綜合型醫(yī)院超過50家,多數(shù)集中分布在東南沿海和經(jīng)濟發(fā)達(dá)地區(qū),包括部屬部管醫(yī)院、大學(xué)附屬醫(yī)院、省屬醫(yī)院、市屬醫(yī)院以及軍隊醫(yī)院等各個類別,個別超大型綜合醫(yī)院年門診量已突破700萬人次。
超大型綜合醫(yī)院的建設(shè)對域外醫(yī)療資源布局具有虹吸效應(yīng)。原衛(wèi)生部部長高強就此提出質(zhì)疑:“一些大型三甲醫(yī)院的確集中了不少優(yōu)勢醫(yī)療資源,特別是人才資源。但把優(yōu)秀人才、好醫(yī)生都集中在一處,當(dāng)?shù)乜床涣瞬。仨毰艿侥氵@里,這符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)療資源的合理布局嗎?不一定。”
在英國、荷蘭、澳大利亞等部分發(fā)達(dá)國家,家庭醫(yī)生首診和轉(zhuǎn)診制度被嚴(yán)格執(zhí)行,除急診外,患者需經(jīng)轉(zhuǎn)診才能到上一級醫(yī)療機構(gòu)就診。作為分級診療的重要環(huán)節(jié),盡管國內(nèi)不少大中城市也探索實行家庭醫(yī)生簽約制,但收效甚微。
一位中部省份醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)干部告訴記者,家庭醫(yī)生簽約制在不少地方淪為形式主義,簽了那么多約,但真正在診療過程中起作用的并不多,很多病歷檔案沉積多年,進(jìn)不了信息系統(tǒng),成為廢紙。
醫(yī)改統(tǒng)籌協(xié)調(diào)失衡。從籌資能力、醫(yī)保水平和基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力等多個方面來看,醫(yī)改仍存在部門、地區(qū)間不平衡、不協(xié)調(diào)的問題。
南京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧海在調(diào)研中發(fā)現(xiàn),江蘇蘇南和蘇北地區(qū)的醫(yī)療籌資能力存在較大差異,且地區(qū)和部門間籌資時會出現(xiàn)不協(xié)調(diào)的情況。“省管縣的財政經(jīng)費參與統(tǒng)籌時,市一級是指揮不動的,需要省里出面協(xié)調(diào),同時也存在財政和醫(yī)保部門協(xié)調(diào)難的問題!
城鄉(xiāng)間的醫(yī)療資源分配失衡問題也一直備受關(guān)注。國家醫(yī)保局醫(yī)藥價格和招標(biāo)采購司司長鐘東波表示,不同保障制度下的保障水平存在較大差異,比如全國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的平均保障標(biāo)準(zhǔn)是4200元/年。與此同時,城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險大約只有720元,如何提高地區(qū)間保障能力的均衡性是下一步醫(yī)保供給側(cè)改革的重點。
東南沿海省會城市一位醫(yī)保局干部表示,目前該市醫(yī)療資源仍高度集中在少數(shù)幾個老城區(qū),新興人口聚集區(qū)的醫(yī)療資源仍顯薄弱!盎ヂ(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”推進(jìn)過程中,部分區(qū)域技術(shù)壁壘、信息孤島現(xiàn)象尚未杜絕,基層衛(wèi)生信息化建設(shè)水平亟待提升。
何錦國認(rèn)為,醫(yī)改文件和規(guī)劃都明確了政府衛(wèi)生投入的增長幅度,但是近年來受宏觀經(jīng)濟的影響,財政醫(yī)療衛(wèi)生投入增速放緩,波動也比較大,穩(wěn)定增長的投入機制尚未有效建立,人口大省投入力度加大,地區(qū)間不平衡問題非常突出。
公立醫(yī)院逐利機制尚未消除。近年來,媒體時有曝出醫(yī)療機構(gòu)過度醫(yī)療、套取醫(yī)保資金等負(fù)面信息。有的公立醫(yī)院給醫(yī)務(wù)人員設(shè)定創(chuàng)收指標(biāo),有的將收入與藥品、耗材、醫(yī)學(xué)檢查等業(yè)務(wù)收入直接掛鉤。盡管新醫(yī)改致力于破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”的陋習(xí),但仍然存在變相逐利的情況。
從實踐來看,破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”的惡性循環(huán),單靠調(diào)整藥價還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。李玲指出:“公立醫(yī)院供給側(cè)改革的關(guān)鍵是要為醫(yī)院和醫(yī)生建立正確的激勵機制。藥改只是第一步,取消了‘以藥養(yǎng)醫(yī)’,沒有執(zhí)行配套政策,就會變成以‘檢查養(yǎng)醫(yī)’‘以耗材養(yǎng)醫(yī)’等等!
專家表示,正是由于公立醫(yī)院的創(chuàng)收機制尚未消除,致使醫(yī)療機構(gòu)熱衷于快速引入檢測儀器,特別是采購大型醫(yī)療設(shè)備,最終導(dǎo)致公共衛(wèi)生費用上漲過快。
“消除逐利機制不是讓醫(yī)生拿低工資!辩姈|波建議,全面推行醫(yī)務(wù)人員崗位薪酬制,崗位薪酬既不與藥品、耗材、服務(wù)等正掛鉤,也不負(fù)掛鉤,讓醫(yī)生回歸看病的角色,讓藥品回歸治病的功能。
深化醫(yī)療供給側(cè)改革 合力守護健康中國
從2009年到2018年,我國人均預(yù)期壽命從74.8歲提高到77.0歲,嬰兒死亡率從13.8下降到6.1,孕產(chǎn)婦死亡率從31.9下降到18.3……醫(yī)改十年來,人民群眾的健康水平和衛(wèi)生健康的公平性有所提高。
近日,國務(wù)院印發(fā)《國務(wù)院關(guān)于實施健康中國行動的意見》,國家層面出臺《健康中國行動(2019—2030年)》,促進(jìn)以治病為中心向以人民健康為中心轉(zhuǎn)變,努力使群眾不生病、少生病。
從破解“看病難、看病貴”到重視預(yù)防、營造健康向上的生活方式,展望醫(yī)改未來,原衛(wèi)生部部長高強表示,下一步應(yīng)該善于把推動“三醫(yī)”聯(lián)動改革與實施健康中國戰(zhàn)略有機結(jié)合。
“每個人是自己的健康第一責(zé)任人!北M管醫(yī)療管理機構(gòu)、醫(yī)院、健康產(chǎn)業(yè)和市場都負(fù)有落實健康中國戰(zhàn)略的職責(zé),但不能忽視個人在推動醫(yī)改進(jìn)程、參與健康行動中這個最為關(guān)鍵的要素。
何錦國指出,下一步醫(yī)改要認(rèn)真研究界定政府和市場在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的投入責(zé)任,確定公共衛(wèi)生服務(wù)主要是通過政府籌資提供,基本醫(yī)療服務(wù)由政府、社會、個人三方合理分擔(dān)費用。特別要加大宣傳力度,讓群眾認(rèn)識到個人永遠(yuǎn)是健康的第一責(zé)任人,做好衛(wèi)生健康事業(yè)的共建共享,三方力量都需充分發(fā)揮。
多位專家表示,經(jīng)過十年的探索,醫(yī)改已經(jīng)能夠更加全面地看待和適應(yīng)健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展和經(jīng)濟社會轉(zhuǎn)型。未來醫(yī)改將從解決群眾“看病貴、看病難”的治已病層面,向支撐健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展,營造公眾健康生活方式延伸。
李玲表示,未來醫(yī)改將在包括建立醫(yī)院醫(yī)生的正確激勵機制,統(tǒng)籌協(xié)調(diào)部門聯(lián)動,完善分級診療制度,充分發(fā)揮和利用“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”技術(shù)優(yōu)勢,推動藥品、器材、藥材的國產(chǎn)化等方面持續(xù)深化供給側(cè)改革,合力尋找全民健康的中國道路。(記者 劉宇軒 南京報道)