臺(tái)灣大學(xué)附屬醫(yī)院（臺(tái)大醫(yī)院）上周發(fā)生震驚海內(nèi)外的嚴(yán)重醫(yī)療事故。該院誤把一名愛(ài)滋病腦死亡者的器官移植給四名病人，令器官接受者還未嘗到重生的喜悅滋味，就又陷入另一種絕癥的恐慌中。據(jù)醫(yī)界專(zhuān)家表示，接受愛(ài)滋感染者的器官移植，被感染的機(jī)率幾乎是百分之百。醫(yī)院本是救命圣地，如今竟成奪命險(xiǎn)境，讓人遺憾。

　　島內(nèi)各界要求究責(zé)的聲音此起彼伏。香港《大公報(bào)》30日刊載評(píng)論指出，不可否認(rèn)，如此駭人聽(tīng)聞的醫(yī)療事故確實(shí)要有人承擔(dān)責(zé)任，不過(guò)，最重要的還是應(yīng)盡快檢討發(fā)生過(guò)失的原因，否則相關(guān)人員下臺(tái)了，但誘發(fā)過(guò)失和錯(cuò)誤的漏洞“逍遙法外”，再多的人辭職也無(wú)助于杜絕類(lèi)似事故的發(fā)生。

　　文章表示，臺(tái)大醫(yī)院這次栽在器官移植手術(shù)上，可謂“老貓燒須”。它成立至今已有110多年的歷史，堪稱(chēng)“百年老院”，是臺(tái)灣數(shù)一數(shù)二的龍頭醫(yī)院，擅長(zhǎng)器官移植、醫(yī)治鼻咽癌和肝炎等，成功進(jìn)行了多項(xiàng)領(lǐng)先亞洲或世界的手術(shù)。例如在1996年，成功進(jìn)行植入人工心臟的換心手術(shù)，創(chuàng)亞洲首例；1998年進(jìn)行世界首例的急凍心臟手術(shù)；同年亞洲第一次兩度換肺手術(shù)亦成功。

　　臺(tái)大醫(yī)院的醫(yī)療水平在世界上久負(fù)盛名，而導(dǎo)致這次醫(yī)療事故則非技術(shù)因素，當(dāng)中有巧合成份，也有人為失誤。事件源于一名愛(ài)滋病男患者本月24日墜樓身亡，其母親在不知道兒子患病的情況下，主動(dòng)聯(lián)系臺(tái)大醫(yī)院器官移植團(tuán)隊(duì)，表明愿意捐出亡子的器官，沒(méi)想到好心辦壞事。不過(guò)，事故的負(fù)責(zé)者并非這位糊涂的母親，因?yàn)橐浦财鞴偾斑�有幾道關(guān)卡要過(guò)。首先，醫(yī)院必須確定捐贈(zèng)者是否罹患B肝、C肝或愛(ài)滋病等傳染病，只要有其一，便不可捐出器官。臺(tái)大醫(yī)院的檢驗(yàn)人員也按規(guī)定檢驗(yàn)了墜樓男子的血液，結(jié)果呈陽(yáng)性，即不符捐贈(zèng)要求。當(dāng)檢驗(yàn)人員打電話(huà)告知移植團(tuán)隊(duì)時(shí)，雙方卻發(fā)生“理解錯(cuò)誤”：把Reactive（陽(yáng)性）當(dāng)成Non-reactive（陰性）。按慣例，為了爭(zhēng)取時(shí)效，檢驗(yàn)人員在得知檢驗(yàn)結(jié)果后會(huì)第一時(shí)間以口頭方式作通知，但隨即會(huì)附上書(shū)面報(bào)告。而移植團(tuán)隊(duì)在手術(shù)前也應(yīng)以書(shū)面報(bào)告作最后確認(rèn)。在這次的事故中，檢驗(yàn)人員是否有提交書(shū)面報(bào)告？移植團(tuán)隊(duì)有否再作確認(rèn)？當(dāng)中不無(wú)疑問(wèn)。

　　美國(guó)今年及四年前也發(fā)生過(guò)“愛(ài)滋器官”的醫(yī)療事件，其肇因類(lèi)似，醫(yī)院都按規(guī)定檢驗(yàn)了捐贈(zèng)者的血液，但均未驗(yàn)出愛(ài)滋病毒。相關(guān)醫(yī)院診定，捐贈(zèng)者在接受體檢后才染上愛(ài)滋病毒，而一般身體在感染愛(ài)滋病后，22天才能產(chǎn)生醫(yī)療儀器驗(yàn)得出的病毒�？梢�(jiàn)，美國(guó)的“愛(ài)滋器官”事件與技術(shù)因素有很大關(guān)系，非人力能在短時(shí)間解決，所以大概只能稱(chēng)“意外”，但臺(tái)大醫(yī)院是因相關(guān)人員未嚴(yán)格遵守程序而釀禍。這是原本可以避免的過(guò)失，只因醫(yī)護(hù)人員一而再地掉以輕心，才無(wú)法避免。這其實(shí)已是人禍。

　　文章最后指出，島內(nèi)正以醫(yī)療觀光招徠四方游客，“愛(ài)滋器官”風(fēng)波不僅重創(chuàng)臺(tái)大醫(yī)院的百年招牌，對(duì)臺(tái)灣的醫(yī)療觀光產(chǎn)業(yè)短期內(nèi)也將有一定影響。但愿臺(tái)大醫(yī)院能痛定思痛，找出問(wèn)題根源，重振雄風(fēng)。兩岸三地的同行也應(yīng)引以為誡，勿重蹈臺(tái)大醫(yī)院的覆轍。