臺(tái)大醫(yī)院的艾滋移植事件引發(fā)各界廣泛關(guān)注和反思，后續(xù)的余震也將持續(xù)。臺(tái)灣《新生報(bào)》今日發(fā)表社論指出，看來(lái)簡(jiǎn)單容易的環(huán)節(jié)卻往往是錯(cuò)誤所在，現(xiàn)代醫(yī)院運(yùn)作是一項(xiàng)團(tuán)隊(duì)合作的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)，主導(dǎo)器官移植的醫(yī)師也是醫(yī)師中的醫(yī)師，他們必須落實(shí)自己的樞紐角色，并且督導(dǎo)任何可能出錯(cuò)的環(huán)節(jié)。這次臺(tái)大醫(yī)院的醫(yī)療疏失正是“魔鬼細(xì)節(jié)”的最佳批注！

　　社論摘編如下：

　　臺(tái)灣醫(yī)院近年來(lái)不斷強(qiáng)調(diào)病人安全議題，但是指標(biāo)性醫(yī)學(xué)中心發(fā)生明顯醫(yī)療錯(cuò)誤事件卻不曾斷絕，從長(zhǎng)庚醫(yī)院開(kāi)錯(cuò)腳的案例到最近臺(tái)大醫(yī)院器官移植艾滋病毒感染事件都是例證，評(píng)鑒特優(yōu)醫(yī)院尚且如此，需要改頭換面的恐怕是一個(gè)醫(yī)療文化的問(wèn)題，一個(gè)加強(qiáng)核心醫(yī)師責(zé)任，并且輔以人人可以是英雄的現(xiàn)代醫(yī)院文化。

　　臺(tái)大醫(yī)院這起事件恐怕是史上規(guī)模最大的醫(yī)療錯(cuò)誤事件之一，后續(xù)的余震，影響和波及范圍將延續(xù)數(shù)年之久，持續(xù)羞辱自視甚高的臺(tái)大當(dāng)局，對(duì)于其它醫(yī)學(xué)中心而言也是一記警鐘！

　　臺(tái)大醫(yī)院的初步調(diào)查顯示這起醫(yī)療錯(cuò)誤源自醫(yī)檢師和器捐移植小組協(xié)調(diào)師之間口頭告知的誤聽(tīng)結(jié)果，加上移植團(tuán)隊(duì)也沒(méi)有再次二度確認(rèn)所致，從臺(tái)大醫(yī)院的解釋看來(lái)，這起醫(yī)療錯(cuò)誤的關(guān)節(jié)似乎卡在一處不復(fù)雜，簡(jiǎn)單而且可以避免的地方。

　　西方有句諺語(yǔ)說(shuō)“魔鬼總在細(xì)節(jié)當(dāng)中”，事情會(huì)搞砸很多就是錯(cuò)在細(xì)節(jié)，那些看來(lái)簡(jiǎn)單容易的環(huán)節(jié)卻往往是錯(cuò)誤所在，不幸地，類似的醫(yī)療錯(cuò)誤例如忽略病人的檢驗(yàn)或其它影像報(bào)告導(dǎo)致病情延誤并非罕見(jiàn)，而如果未分析判斷就下刀而導(dǎo)致病患傷害，那些享受光環(huán)、位高權(quán)大的主刀醫(yī)師責(zé)任最重。

　　根據(jù)《新英格蘭醫(yī)學(xué)期刊》一項(xiàng)哈佛團(tuán)隊(duì)的最新研究顯示醫(yī)療錯(cuò)誤并未隨著提倡病人安全的運(yùn)動(dòng)而減少，他們發(fā)現(xiàn)80%的病患因?yàn)獒t(yī)療照顧而受到傷害，而其中63%是可預(yù)防的，導(dǎo)致傷害最常見(jiàn)的原因是醫(yī)療步驟、藥物并發(fā)癥以及院內(nèi)感染。該文指出10年前的數(shù)據(jù)顯示美國(guó)每年有9.8萬(wàn)例死亡和100萬(wàn)件身體傷害肇因于醫(yī)療錯(cuò)誤，雖然之后美國(guó)展開(kāi)全國(guó)運(yùn)動(dòng)，希望減少醫(yī)療錯(cuò)誤，但遺憾地，近十年來(lái)強(qiáng)調(diào)病人安全的成效令人失望，卻不意外，因?yàn)樵S多問(wèn)題肇因于醫(yī)院未能采取積極措施來(lái)扭轉(zhuǎn)錯(cuò)誤。

　　臺(tái)灣地區(qū)此起彼落的醫(yī)療錯(cuò)誤事件看來(lái)不比美國(guó)少，根據(jù)推算臺(tái)灣每年有8萬(wàn)多人次受到醫(yī)療錯(cuò)誤事件的傷害，臺(tái)灣的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、監(jiān)督單位以及健保當(dāng)局必須思考“安全的照護(hù)可以救命，也會(huì)省錢”，因此在評(píng)鑒和醫(yī)療文化上做出務(wù)實(shí)不務(wù)虛的改革，因?yàn)橥鲅蜓a(bǔ)牢除了痛苦而且昂貴不堪。

　　現(xiàn)代醫(yī)院運(yùn)作是一項(xiàng)團(tuán)隊(duì)合作的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)，器官移植更是復(fù)雜中的復(fù)雜，而主導(dǎo)器官移植的醫(yī)師也是醫(yī)師中的醫(yī)師，他們必須落實(shí)自己的樞紐角色，并且督導(dǎo)任何可能出錯(cuò)的環(huán)節(jié)。

　　針對(duì)現(xiàn)代醫(yī)院的復(fù)雜本質(zhì)，醫(yī)院的教育和經(jīng)營(yíng)者可以推廣斯坦福大學(xué)心理學(xué)教授菲利普·津巴多所提出的“現(xiàn)代英雄主義”，一種平凡之人行英雄之事的精神。津巴多要人們視自己為一個(gè)等待中的英雄，一旦合適的情境出現(xiàn)，人人皆可行英雄之事，他闡明英雄主義是惡的解藥，是對(duì)“平庸之惡”的反駁。

　　視醫(yī)師為傳統(tǒng)的社會(huì)英雄太偏狹，因?yàn)檠鲑噲F(tuán)隊(duì)合作的現(xiàn)代醫(yī)院人人都可以是英雄。假如臺(tái)大醫(yī)檢師知道艾滋陽(yáng)性的意義重大而大聲示警，假如協(xié)調(diào)師真能協(xié)調(diào)，假如任何一個(gè)資淺醫(yī)師都能確認(rèn)問(wèn)題，他們都將是英雄，可惜他們都錯(cuò)失機(jī)會(huì)，但更令人難過(guò)的是習(xí)慣扮演英雄的主角竟然沉默。

　　偉大的臺(tái)大醫(yī)院器官移植事業(yè)竟然敗在一項(xiàng)艾滋病毒的檢驗(yàn)報(bào)告，其悲劇本質(zhì)正是“魔鬼細(xì)節(jié)”的最佳批注！

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